LE STRATEGIE VINCENTI

Gli obiettivi a lungo termine del trattamento dell’asma sono la minimizzazione del rischio futuro di esacerbazioni e il raggiungimento di un buon controllo dei sintomi.
Proprio sulla base del concetto di controllo gli asmatici gravi sono stati suddivisi in tre grandi gruppi:

• quelli con asma grave non controllato perché non trattato;
• quelli con asma di difficile controllo (perché non aderenti alla terapia o con scarsa capacità di utilizzo delle tecniche inalatorie);
• quelli con asma grave refrattario, non controllati nonostante una buona aderenza e l’esecuzione corretta della terapia.

La terapia dell’asma grave prevede l’uso regolare di alte dosi di corticosteroidi inalatori associati a broncodilatatori a lunga durata d’azione con l’aggiunta di broncodilatatori a rapida azione al bisogno e, in caso di riacutizzazioni, di brevi cicli di corticosteroidi orali.
Ma il riconoscimento e la gestione del paziente con asma grave non si esaurisce con la presa in carico da parte del Centro specialistico (pneumologico/allergologico), poiché presuppone una stretta collaborazione con la Medicina territoriale, i Dipartimenti di emergenza-urgenza e con una serie di figure specialistiche necessarie alla gestione delle comorbidità, tra cui l’otorino, l’endocrinologo, il cardiologo, lo psichiatra, il reumatologo, il nutrizionista.

Di particolare importanza il ruolo del medico di Medicina generale il quale, sulla base di alcuni criteri quali la frequente presenza di asma non controllata, l’uso ricorrente di broncodilatatori a breve durata di azione e di cortisonici per via orale, una o più riacutizzazioni gravi all’anno, la concomitante presenza di obesità, rino-sinusite con o senza poliposi nasale e l’abitudine al fumo, può indirizzare il paziente presso un centro per l’asma grave per un approfondimento diagnostico.

Altrettanto importante è il ruolo che possono esercitare i medici di pronto soccorso nell’identificazione di questi pazienti, essendo spesso coinvolti per primi nella gestione delle crisi più gravi.

GLI EFFETTI COLLATERALI DEI FARMACI

È una problematica particolarmente comune nel caso di impiego di cortisonici per via orale (OCS), in passato pilastro del trattamento dell’asma grave. Gli effetti avversi della te­rapia con cortisonici orali a lungo termine comprendono:

• obesità
• diabete
• osteoporosi
• cataratta
• ipertensione
• soppressione surrenale
• disturbi psicologici come depressione e ansia.

Considerando che alcuni di questi eventi avversi rappresentano patologie che possono già essere presenti nel singolo paziente come comorbidità, il circolo vizioso che si viene a creare fa comprendere come possa essere complessa la gestione dei pazienti affetti da asma grave.

Anche l’uso a breve termine di OCS può essere associato a disturbi del sonno e aumento del rischio di infezioni, fratture e tromboembolie. Le strategie per ridurre al minimo il bisogno di cortisonici sistemici rappresentano, pertanto, una priorità e comprendono: corretto utilizzo e ottimizzazione della terapia per via inalatoria, individuazione e gestione delle comorbidità, valutazione della aderenza del paziente alla terapia e, laddove indicato, l’utilizzo di nuovi farmaci, come i biologici.

I FARMACI BIOLOGICI

Nei pazienti con scarso controllo della sintomatologia, nonostante le alte dosi di farmaci e/o per evitarne gli effetti collaterali, deve essere avviato un processo di identificazione dei meccanismi molecolari alla base della malattia, con l’utilizzo di specifici biomarcatori, per valutare il possibile impiego dei nuovi farmaci biologici.

Si tratta di anticorpi monoclonali capaci di interferire e agire contro specifici bersagli coinvolti nel meccanismo della malattia (omalizumab, mepolizumab, benralizumab, dupilumab).
In sostanza, attraverso l’uso di questi nuovi farmaci, è possibile bloccare alcune proteine, chiamate interleuchine, responsabili dell’infiammazione di tipo 2 presente in un numero elevato di pazienti con asma grave. Il risultato, grazie a una accurata selettività, è quello di poter trattare in modo personalizzato il paziente, agendo sui processi biologici che sono alla base della sua malattia.

Questa terapia, grazie alla elevata efficacia e tollerabilità, ha aperto di fatto nuovi scenari per i pazienti con asma grave, riducendo in modo sostanziale il numero delle riacutizzazioni gravi e l’uso dei corticosteroidi orali (consentendone in molti casi la sospensione), migliorando notevolmente la loro qualità di vita.
Tutti i farmaci biologici per l’asma grave sono inoltre in grado di agire su una delle più frequenti comorbidità, la poliposi nasale, presente in oltre il 40% di questi pazienti, migliorandone notevolmente il quadro clinico.

Infine l’asma grave di tipo allergico può associarsi a dermatite atopica grave, rappresentando entrambi il bersaglio ideale per il trattamento con un biologico di più recente immissione in commercio, il dupilumab.

IMPOSTARE STRATEGIE EFFICACI

Una delle maggiori criticità relative alla gestione del paziente con asma grave è la carenza di percorsi integrati che ne consentano diagnosi e presa in carico, realizzando così una reale e operativa interfaccia tra ospedale e territorio. Una conseguenza drammatica di ciò è il frequente disorientamento del paziente che continua a rivolgersi a figure diverse, a modificare continuamente l’approccio terapeutico, a non avere un piano di gestione della propria malattia e quindi a non potere utilizzare al meglio le risorse terapeutiche a lui più adatte.
Anche gli episodi acuti, con accesso al Pronto Soccorso, non sono spesso sufficienti a favorire l’identificazione dei pazienti ad alto rischio in quanto molti di questi vengono dimessi senza una diagnosi di asma grave, senza una terapia, senza la prospettiva di un follow-up, e indirizzati il più delle volte allo specialista pneumologo o allergologo ambulatoriali.

Una malattia a così alto impatto biologico, psicologico, sociale ed economico necessita in realtà di centri di riferimento adeguati, nei quali sia possibile un approccio multidisciplinare che consenta una precisa identificazione del tipo di asma da cui il paziente è affetto e una conseguente terapia personalizzata. Un setting che permetta al paziente di affrontare e superare tutte le difficoltà che giornalmente incontra nella gestione della propria malattia, che faciliti l’accesso ai farmaci biologici ove necessari, che consenta il trattamento delle comorbidità, che riduca il rischio di esacerbazioni e il declino funzionale, offrendo al paziente affetto da asma grave la possibilità di una vita quanto più possibile “normale”.