L’ASMA NELLA VITA DI TUTTI I GIORNI

Gli aspetti emotivi e psicologici
Numerosi studi hanno evidenziato l’enorme peso e il profondo impatto che l’asma grave esercita su tutti gli aspetti della vita dei pazienti. Frustrazione e angoscia, incomprensione e paura sono le sensazioni più frequenti, spesso associate a veri e propri stati di depressione.

In genere, a causa della sua sintomatologia, il paziente tende a isolarsi, a evitare una normale vita sociale e una regolare attività fisica per il timore di attacchi improvvisi. La frequente limitazione funzionale comporta un progressivo declino e una inabilità a svolgere le più semplici attività giornaliere, aggiungendo ulteriori sensi di colpa.
L’uso ricorrente dei corticosteroidi sistemici favorisce inoltre l’aumento di peso e il peggioramento dei sintomi psichiatrici, oltre agli altri noti effetti collaterali, amplificando notevolmente il peso complessivo della malattia.

Purtroppo, molto spesso, questi aspetti non emergono nel corso di una “normale” visita, per cui diventa fondamentale considerare e utilizzare strumenti idonei a comprendere la prospettiva del paziente e ad identificare migliori strategie di autogestione. Inoltre, nel soggetto con disturbi psicologici legati alla malattia la scarsa aderenza al trattamento farmacologico è un ulteriore fattore che peggiora la gestione dell’asma.

Con lo sviluppo delle conoscenze e delle evidenze scientifiche, risulta sempre più chiaro che l’asma grave sia una malattia diversa da quella che presentano i pazienti con forme più lievi di asma. Purtroppo i milioni di pazienti che ne soffrono vengono ancora considerati come affetti da forme “leggermente peggiori” delle altre e ciò contribuisce a rendere pressoché invisibile questa malattia.

I fattori e gli stili di vita
È innegabile che la società odierna, con alcune sue caratteristiche, svolga un ruolo significativo nell’aumentare il rischio di sviluppare l’asma. A fianco di fattori di rischio nei confronti dei quali i margini di intervento sono piuttosto modesti – inquinamento atmosferico, presenza di acari e pollini, diffusione delle infezioni -, ce ne sono altri sui quali si può e si deve intervenire: abitudine al fumo, sedentarietà, sovrappeso e alimentazione scorretta.

Il costo dell’asma grave
L’asma in generale, e soprattutto quella grave, rappresenta un problema di tipo economico rilevante in tutto il mondo, che include non solo i cosiddetti costi diretti della malattia (ovvero i costi per i trattamenti farmacologici e per la gestione della patologia, incluse le visite con test diagnostici e le ospedalizzazioni), ma anche quelli indiretti (rappresentati dalle conseguenze della compromissione della vita sociale, della carriera lavorativa e del rendimento scolastico). Infatti il costo di questa malattia non risiede solo nella compromissione fisica o sociale, ma anche in un onere finanziario rilevante, se si considera che l’asma si associa a molteplici comorbidità: sia quelle direttamente correlate alla malattia (es. rinosinusite cronica con poliposi) sia quelle legate agli effetti collaterali dei farmaci, in particolare dei cortisonici per via sistemica. Si stima ad esempio che a causa degli eventi avversi da cortisone i pazienti con asma grave costino al nostro Paese 75 milioni di euro in più rispetto ai pazienti con asma moderata.

Come è quindi facilmente comprensibile, i costi sono tanto maggiori quanto maggiore è la gravità della malattia e, nell’ambito dell’asma grave, i costi sono maggiori per la forma non controllata rispetto a quella controllata. 

Se vogliamo tradurre questi concetti in numeri, possiamo dire che la spesa medica annua di un paziente adulto affetto da asma lieve trattato farmacologicamente è stata valutata come pari a circa 2mila euro. Di questi, il 71% è costituito da costi sanitari diretti, nell’ambito dei quali i farmaci incidono per circa il 30%, mentre il resto è rappresentato da costi indiretti dovuti alla perdita di produttività. E’ stato calcolato che questi costi di gestione arrivano a oltre 5mila euro annui per un paziente asmatico grave non controllato, soprattutto a causa della gestione delle sue comorbidità, senza considerare i costi farmacologici.
Ciononostante, la malattia asmatica in Italia non riceve, a livello politico-sanitario, l’attenzione che meriterebbe.

FOCUS ADOLESCENTI-DONNE-ANZIANI

L’adolescenza, un periodo delicato
Gli anni dell’adolescenza sono un periodo di notevole sviluppo psicologico e fisiologico che può avere un impatto sulla gestione dell’asma. È fondamentale assicurarsi che il giovane abbia una buona comprensione delle proprie condizioni e dei trattamenti, oltre a informazioni adeguate per consentirne l’autogestione. Il processo di transizione dall’assistenza pediatrica a quella per adulti dovrebbe aiutare il giovane ad acquisire maggiore autonomia e responsabilità per la propria salute e il proprio benessere. Rimane tuttavia importante un approccio empatico per identificare convinzioni e comportamenti che possono rappresentare delle barriere a un trattamento ottimale. Risulta infatti fondamentale adattare i regimi terapeutici ai bisogni e agli stili di vita degli adolescenti, modificandoli in funzione dei loro cambiamenti.

L’asma e la donna
Nell’infanzia l’asma è più frequente nel sesso maschile, ma dopo la pubertà (≥14 anni) diventa più frequente e più severo nel sesso femminile e può comparire in diverse fasi della vita di una donna.
Meccanismi molto complessi sono alla base di queste differenze di genere; in sintesi essi sono legati alla interazione tra ormoni sessuali ed età con fattori genetici ed ambientali (incluse le abitudini alimentari e il livello di attività fisica), che modulano i processi infiammatori e conseguentemente la gravità dell’asma.

L’asma pre-mestruale è attualmente sotto-diagnosticata. Si calcola che circa il 20% delle donne affette da asma abbia cicliche riacutizzazioni in fase pre-mestruale, e questo appare più frequentemente in caso di asma grave. Si tratta di donne che più spesso hanno dismenorrea (mestruazioni dolorose), sindrome premestruale, cicli mestruali di più breve durata e flusso più abbondante. Inoltre giovani donne con ciclo mestruale precoce e donne pluripare (ovvero con più parti), che quindi sono state esposte a livelli di estrogeni più elevati ed hanno una esposizione cumulativa più elevata agli ormoni sessuali, hanno un rischio maggiore di sviluppare l’asma e di avere asma grave. In alcune pazienti l’asma può peggiorare anche nella fase periovulatoria oppure a metà della fase preovulatoria.

L’asma in gravidanza può rimanere stabile, migliorare oppure, in un terzo circa dei casi, peggiorare. Questa patologia rappresenta la malattia cronica più comune durante la gravidanza, con rischio di potenziali complicazioni materno-fetali se non ben controllata sia in termini di terapia farmacologica che di fattori scatenanti e comorbidità. Molte riacutizzazioni asmatiche in corso di gravidanza sono legate alla non aderenza alla terapia prescritta dal medico curante o dallo specialista. Sono attualmente disponibili informazioni scientifiche che consentono di affermare che il rischio di effetti indesiderati sul feto da parte di alcuni farmaci per il trattamento dell’asma è nettamente inferiore al danno che un mancato controllo potrebbe indurre sia nella madre (come ipertensione arteriosa, emorragia vaginale, complicazioni nel travaglio) che nel feto (come mortalità prenatale, difetto di crescita intrauterina, nascita pretermine, basso peso alla nascita). L’uso dei biologici nell’asma grave in gravidanza non è controindicato; in particolare esistono al momento dati confortanti sulla sicurezza del primo biologico uscito in commercio, ovvero l’Omalizumab.

Gli studi che hanno valutato l’asma durante il periodo di transizione della menopausa sembrano indicare una minore incidenza della malattia nelle donne che non hanno utilizzato terapia sostitutiva ormonale. E’ stata tuttavia descritta una forma di asma che compare in un sottogruppo di donne dopo la menopausa, caratterizzata da un fenotipo grave, non allergico, scarsamente responsivo agli steroidi.
In conclusione, nell’era della medicina personalizzata, una valutazione approfondita di queste differenze di genere, anche in relazione all’età del singolo soggetto e a diverse esposizioni ambientali sia domestiche che occupazionali, può aiutarci ad ottimizzazione la gestione dell’asma.

L’asma nell’anziano
L’asma nell’anziano (over 65) ha una prevalenza compresa tra il 7 e il 17%, anche se è presumibile che sia sottostimata in questa fascia di età. E’ generalmente di tipo non allergico e tra i fattori di rischio vengono compresi gli inquinanti atmosferici, l’assunzione di determinati farmaci (anti-infiammatori non sterodei e beta-bloccanti o la terapia ormonale sostitutiva nelle donne in perimenopausa) e le infezioni.
La gestione dell’asma nell’anziano può essere complessa per diverse ragioni:

• sintomi sottovalutati o ignorati per l’accettazione della “mancanza di fiato” come fatto naturale;
• difficoltà nella corretta assunzione dei farmaci e nell’uso dell’inalatore;
• presenza di altre malattie croniche;
• erronea diagnosi di broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) e non di asma.

Ancor più nell’anziano è importante il ruolo delle comorbidità, in particolare la depressione, l’ipertensione arteriosa, le patologie osteo-articolari che complicano il decorso e la gestione della malattia aumentandone i rischi.